家庭与小组干预在老年照顾中何以何能？

一、背景

伴随着人口结构的巨大变化、长寿革命和老年人日益增长的需要，老年人仍然得不到充分的心理健康服务。一方面，相关专业人士继续就围绕老年人照护议题，讨论如何克服实践、研究、教育、政策规划等方面的滞后；另一方面，关于什么疗法对老年人及其家人有效的研究方兴未艾，其中包括有关生理健康、心理健康和社会功能的理解。随着研究和实践的深入，家庭中非正式照料的作用日益凸显。

基于此，家庭治疗和小组治疗变得越来越普遍。社会工作者们逐渐采用或修改了传统家庭和团体临床社会工作方法，用于为身体虚弱的老年人及其照顾者提供服务。本章讨论了此领域相关社会工作、家庭和团体干预的发展和性质。

二、照料

照料（Care），指照顾缺乏自我照顾能力的人，以满足健康、社会和个人的护理需求，具体包括了老年人的操作性功能、家庭的照料方式，以及社区为本的服务使用。Daatland(1983)提出，家庭照料被视为一种社会组织形式，包括人际关系和实际任务的分工。

众所周知，大多数需要照料的老年人都是由家庭成员照顾的。Brody(1985)称之为“规范性家庭压力”。其中主要家庭照顾者——通常是妻子、女儿或媳妇，她们被称为“三明治一代”，因为她们兼顾母亲——照顾者、女儿——照顾者的责任，和职员。此外，其他家庭和朋友，特别是男性亲属，也可能要承担起重要的照料责任，例如提供财力支持。

为年迈、身体虚弱的亲戚提供护理是很复杂的，往往伴随着回报和风险。回报，包括对自己的照顾感到有用和被赏识的满足感。照顾者们，还可能培养了一种利他精神和能力，以及保持复原力。但是也存在风险，这来源于照料中的压力，包括对于照料者行为上的限制、社会隔离、减少的就业机会和压抑、焦虑等情感性的困难。

三、家庭干预

在对家庭干预的介绍中，作者分别采取了两大理论视角——系统论和生态视角，三大干预模式——家庭个案管理方法，辅助功能模式，以及代际家庭治疗的功能年龄模型。

两大理论视角

（一）系统论

探讨人们是如何作为一个整体相互作用，特别是内部结构和一个群体组织。系统论假设家庭是一个有功能的整体，每个人都在不断地与另一个人相互作用。家庭动力由多种互动影响组成，并且要求社工充分关注“当时当地”导致困难的互动。以家庭系统理论进行家庭干预，有以下指导方针：

1）假设家庭是一个具有独特和可辨别的结构和交流模式的系统；2）定义家庭成员和文化模式之间的边界；3）绘制一个家庭结构、力量关系和差异化角色的图谱；4）检查沟通方式，以学习家庭内角色和文化模式；5）区分家庭如何应对压力，以及明确家庭如何回应护理需求的能力。

（二）生态视角

该视角基于Bronfenbrenner“人与环境相契合”的观点（1979），有助于多系统地分析服务对象的家庭如何运作，并考虑有哪些资源可以支持他们的改变。例如，工作者使用微观系统进行干预(如家庭和同辈群体)，进行中观系统层面的联结（如家庭和健康保健系统）、外层面（一些并不直接影响个人的系统，诸如社会保障和医疗健康），和宏观系统，甚至更宏大的系统，例如法律、政治和价值观系统。

这些研究模型区分了照料者的第一、第二压力源。主要的压力源是那些照料者所需要的相关能力，例如如何应对痴呆。第二压力源则是来自外界，或超离于照顾者角色，涉及更多社会和工作场所的议题，如“三明治一代”。

从生态学的角度来看，社会工作者需要从确定的资源需求出发，界定家庭是如何与环境联结；选择符合服务对象环境和文化背景的干预策略；直接干预生态系统的任何方面；以服务对象的优势和专门知识为基础进行干预。

家庭干预的模式

 （一）家庭个案管理方法

该模式协助有多重需要的家庭，帮助他们应对压力和与使用多种服务，提供与服务对象问题有关的服务（见表2）。Greene 和Kropf（2009）认为，家庭个案管理的目标是调动家庭的力量，调动资源，最大限度地发挥家庭的功能能力。社会工作者首先与家庭建立一个互助的关系系统，进而与家庭一起发展和实施互助计划。

（二）辅助功能模型

Silverstone和Burack-Weiss（1983）为，体弱多病的老年人所面临的主要问题不是疾病或老年，而是这些状况可能对心理和身体功能产生的影响。这一模式的支持者认为，治疗应该建立在一种支持关系的基础上，旨在与案主的问题对抗。在这种干预模式下，社会工作者主要目标是克服家庭面对多重损失时的无助感，即传达一种强烈的希望感。

（三）代际家庭治疗的功能年龄模型

这种模式可以从系统的角度来分析护理风险和福利，是一种促进家庭照料能力的方法。这一模式认为，家庭是一个相互依存的单位，过去和未来是相互依存的。这个模型的评估和干预策略包括两大方面：老年人功能年龄以及生理心理社会功能，以及家庭的角色分配和生命历程发展。

 功能年龄模型的中心部分是社会工作者对老年人的功能年龄或能力的评估。功能年龄由三个与适应能力相关的领域组成：1）生理年龄，指病人健康的相关问题，如慢性病、药物作用和身体问题，也包括记忆、认知和判断力的衰退；2）心理年龄，包括情感和理性的过程，如情绪、思维过程，包括内省和理解事件的意义；3）社会年龄，指一个人在社会结构中所扮演的角色，包括规范、价值观、文化和种族等。

四、小组干预

小组干预有几种形式：1）基于心理动力学理论的集体心理治疗，旨在帮助服务对象获得洞察的能力；2）基于认知框架的现实导向小组，旨在消除老年人的困惑和迷失方向；3）基于增能理论的支持小组，旨在围绕相同问题共同探讨解决策略；4）基于埃里克森生命阶段的缅怀小组，旨在回顾过去，以解决过去的问题。

（一）支持小组

支持小组建立在互助的基础上，并经常提供有关特定疾病的信息（见表3）。支持性的小组能够为照料者减轻很多压力，通过提供喘息的机会、减少孤独感、促进情绪疏导、在支持的环境中分享感受；验证、普及和规范思想、感情和经验；灌输希望；确认照顾者作用的重要性；教育照顾者了解衰老的过程，教授解决问题的策略，以培养照顾者的能力。

（二）缅怀小组

缅怀小组，是最常用的老年和其照顾者小组工作的理论框架之一。生命回顾理论，基于埃里克森（1950）人生八阶段理论，每个阶段伴随不同的发展任务，以及解决危机和创伤所需要包含的品质。Robert Butler (1963)，老年精神病学家的创始成员之一，他认为，生命回顾是“为了解决和整合过去的经历而逐渐回归过去的经验”，也是处理过去冲突和关系的一种手段。

自Butler生命回顾疗法问世以来，这项干预措施已在个人、家庭和团体中得到应用。有证据表明，使用怀旧疗法可以加强家庭应对策略。老年人的缅怀小组，可以在老人们之间产生或增强同辈效应。老年人发现他们的历史联系，分享成就、苦难和观点，旨在支持恢复社会功能，发现和解决无意识冲突，或赋予旧事件新意义。此类小组通常不超过10人，可以短时间(10周或更短)或长达一年。回顾的内容，可以通过视频、情景剧及话剧等视觉或艺术手段来进行呈现。

五、结语

虽然许多团体和家庭的干预措施现在被认为是有效的，但长寿革命迫使该行业在更广泛的背景下思考老龄化过程和护理问题。这种扩展的背景包括对老龄化的态度的改变，基于对经验老年学知识库的增加，以及家庭形式变化的理解。

从研究的角度来看，很少有研究项目干预的效果，如支持小组。婴儿潮一代的产生和成功老龄化的信息,迫使社工以不同的方式看待护理问题。对于护理者负担消极的强调，也推动一些研究者来呼吁，要全面重新审视积极性照护经验和结果，这些产出里包括护理的积极方面和幸福的积极指标。